Sinistralidade do plano de saúde é a relação entre o que a operadora gasta com os atendimentos dos beneficiários e o que ela recebe da empresa em mensalidades. Se a empresa paga R$ 100 mil por mês e os atendimentos custam R$ 80 mil, a sinistralidade é de 80%. Quanto maior esse índice, maior a pressão por reajuste no contrato empresarial.
Neste artigo, você entende como a sinistralidade é calculada, por que ela sobe, como entra no reajuste e sete ações que o RH pode tomar para reduzi-la sem cortar o cuidado com as pessoas.
Resumo rápido
- Sinistralidade = custo com atendimentos ÷ receita de mensalidades.
- A sinistralidade média do setor ficou em 81,7% em 2025, segundo a ANS.
- O plano de saúde já representa 15,8% dos custos com folha (Mercer Marsh Benefícios, 2025).
- Reduzir sinistralidade é gerir saúde, não só negociar preço.
O que é sinistralidade do plano de saúde
Sinistralidade é o percentual da receita do plano que volta para os beneficiários em forma de consultas, exames, terapias, internações e cirurgias. Cada uso do plano é chamado de sinistro. A conta é simples:
Sinistralidade = (custo dos sinistros no período ÷ valor pago em mensalidades no período) × 100
A operadora usa esse índice para avaliar se o contrato se paga. Ela precisa cobrir, além dos atendimentos, despesas administrativas, impostos e margem. Por isso, contratos com sinistralidade alta tendem a receber propostas de reajuste maiores na renovação.
Por que a sinistralidade importa para o RH
O plano de saúde é o benefício mais caro do pacote. Segundo a 32ª Pesquisa de Benefícios Corporativos da Mercer Marsh Benefícios (setembro de 2025), com 1.007 empresas, as empresas gastam cerca de R$ 709,50 por mês por colaborador com benefícios médicos. O plano representa 15,8% dos custos com folha, e a alta média prevista para 2025 era de 10,5%.
No setor como um todo, a ANS informou que a sinistralidade das operadoras ficou em 81,7% em 2025, 2,1 pontos percentuais abaixo do ano anterior. Ou seja, cerca de 82 de cada 100 reais recebidos voltaram em atendimentos.
A pressão deve continuar. A pesquisa Global Medical Trends 2026 da WTW, feita com 346 seguradoras em 82 países, projeta alta de 11,9% no custo médico da América Latina em 2026, acima da média global de 10,3%. As seguradoras apontam câncer, doenças cardiovasculares e saúde mental como as condições que mais pesam nos custos.
O que faz a sinistralidade subir
- Inflação médica. Novas tecnologias, exames e medicamentos encarecem cada atendimento.
- Perfil do grupo. Uma população mais velha ou com mais doenças crônicas usa mais o plano.
- Uso sem orientação. Pronto-socorro para casos simples e exames repetidos aumentam o custo sem melhorar a saúde.
- Doenças sem acompanhamento. Diabetes e hipertensão sem controle viram internações caras.
- Saúde mental. Ansiedade e depressão aumentam consultas, terapias e afastamentos.
- Casos de alto custo. Uma cirurgia complexa ou um tratamento oncológico pode mudar o índice de um grupo pequeno.
Como a sinistralidade entra no reajuste
Nos planos coletivos empresariais, o reajuste anual é negociado entre a empresa e a operadora. A sinistralidade do contrato é um dos principais argumentos nessa conversa, junto com a inflação médica do período.
Para contratos com menos de 30 beneficiários, a regra é diferente. A Resolução Normativa ANS nº 565/2022 prevê o agrupamento desses contratos, conhecido como pool de risco. Nele, a operadora aplica o mesmo percentual de reajuste a todos os contratos do grupo, o que dilui o efeito de casos isolados.
Em qualquer caso, peça à operadora ou à corretora o relatório de sinistralidade com histórico de pelo menos 12 meses. Sem esse dado, é difícil negociar.
Como reduzir a sinistralidade do plano de saúde: sete ações
1. Entenda para onde vai o dinheiro
Peça relatórios agregados por tipo de uso: consultas, exames, pronto-socorro, internações e terapias. Identifique os maiores grupos de custo e os casos crônicos. Os dados devem ser sempre agregados e anônimos. O RH não deve acessar informações de saúde individuais, em respeito à LGPD e à confidencialidade médica.
2. Incentive a atenção primária
Um médico de referência, que acompanha a pessoa ao longo do tempo, ajuda a evitar exames desnecessários e idas ao pronto-socorro. Muitas operadoras oferecem esse modelo. Divulgue também a telemedicina do plano, quando existir, para orientar casos simples.
3. Crie programas para doenças crônicas
Programas de acompanhamento para diabetes, hipertensão e obesidade estão entre as ações com maior potencial de efeito. Eles costumam ser oferecidos pela própria operadora. O papel do RH é divulgar, facilitar o tempo para consultas e medir a adesão.
4. Cuide da saúde mental antes da crise
Acesso fácil a psicólogos, treinamento de líderes e revisão da carga de trabalho reduzem o risco de afastamentos. A NR-1, em vigor desde 26 de maio de 2026, já exige que a empresa gerencie os riscos psicossociais do trabalho.
5. Revise o desenho do plano
A coparticipação, que divide parte do custo de cada uso com o colaborador, estimula o uso consciente. Segundo a Mercer Marsh Benefícios (2025), 58% das empresas já usam esse modelo, com taxa média de 25% do custo do procedimento. A mesma pesquisa mostra que 66% das empresas redesenharam seus benefícios de saúde. Mudanças assim precisam de comunicação clara, para não virar barreira ao cuidado necessário.
6. Eduque para o uso do plano
Muita gente não sabe quando procurar o pronto-socorro e quando marcar uma consulta. Campanhas simples, com exemplos práticos, ajudam a usar a rede certa no momento certo. Explique também como funcionam reembolso e coparticipação.
7. Integre o plano ao programa de bem-estar
Atividade física, alimentação, sono e prevenção reduzem riscos ao longo do tempo. Ligue essas ações aos dados de sinistralidade para medir o efeito. Detalhamos como fazer isso no nosso artigo sobre programa de bem-estar corporativo. Para ver o plano de saúde no contexto do pacote completo, leia o guia de benefícios corporativos.
Erros comuns
- Olhar só um mês. A sinistralidade oscila; avalie pelo menos 12 meses.
- Cortar cobertura sem estratégia. Pode reduzir o custo agora e aumentar depois, com casos mais graves.
- Trocar de operadora todo ano. A troca frequente atrapalha programas de longo prazo.
- Esquecer a comunicação. Mudança no plano sem explicação gera insatisfação, já que o plano é um dos benefícios mais valorizados pelos colaboradores.
Se a empresa quer equilibrar custo e escolha, um modelo de benefícios flexíveis pode complementar o plano de saúde.
Conclusão
A sinistralidade do plano de saúde mostra quanto do valor pago volta em atendimentos e pesa diretamente no reajuste. Reduzi-la de forma sustentável não é cortar cuidado. É entender os dados, incentivar a atenção primária, acompanhar doenças crônicas, cuidar da saúde mental e educar para o uso do plano. Comece pedindo o relatório dos últimos 12 meses e escolha duas ações para o próximo ciclo.
Fontes
- ANS, dados econômico-financeiros do setor em 2025 (divulgados em 17/03/2026), reproduzidos pela Legismap/Roncarati: https://legismap.com.br/conteudos/artigos-e-noticias/ans-divulga-dados-economico-financeiros-de-2025
- ANS, notícia oficial (acesso no navegador): https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/numeros-do-setor/ans-divulga-dados-economico-financeiros-de-2025
- Mercer Marsh Benefícios, 32ª Pesquisa de Benefícios Corporativos (set/2025): https://www.marsh.com/pt-br/about/media/increasing-in-corporate-costs-in-2025.html
- WTW, Global Medical Trends Survey 2026 (release de 11/11/2025): https://stocktitan.net/news/WTW/double-digit-healthcare-cost-increases-projected-to-persist-into-0tjxgqi5112j.html
- ANS, Resolução Normativa nº 565, de 16/12/2022 (agrupamento de contratos coletivos): https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDMzNw==
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Perguntas frequentes
O que é sinistralidade do plano de saúde?
É a relação entre o custo dos atendimentos feitos pelos beneficiários e o valor que a operadora recebe em mensalidades. Se a empresa paga R$ 100 mil e os atendimentos custam R$ 80 mil, a sinistralidade é de 80%. O índice mostra quanto da receita do plano volta em consultas, exames e internações, e pesa no reajuste.
Como calcular a sinistralidade?
Divida o custo total dos sinistros de um período pelo valor pago em mensalidades no mesmo período e multiplique por 100. O ideal é analisar pelo menos 12 meses, porque o índice oscila com casos de alto custo e sazonalidade. A operadora ou a corretora pode fornecer esse relatório, com os dados de forma agregada.
Qual é a sinistralidade média dos planos de saúde no Brasil?
Segundo dados econômico-financeiros divulgados pela ANS em março de 2026, a sinistralidade média das operadoras ficou em 81,7% em 2025, 2,1 pontos percentuais abaixo do ano anterior. O índice de cada contrato empresarial pode ser bem diferente da média, conforme o perfil do grupo e o uso do plano.
Como reduzir a sinistralidade do plano de saúde?
As ações mais consistentes são incentivar a atenção primária, criar programas para doenças crônicas, cuidar da saúde mental antes da crise e educar para o uso do plano. A coparticipação também ajuda, desde que bem comunicada. Tudo começa pela análise dos dados agregados de uso, para saber onde o custo se concentra.
A sinistralidade alta sempre gera reajuste?
Nos planos coletivos empresariais com 30 vidas ou mais, a sinistralidade é um dos principais argumentos da operadora na negociação anual, junto com a inflação médica. Em contratos com menos de 30 vidas, o reajuste segue o agrupamento de contratos definido pela ANS. Mesmo assim, dados e um plano de ação fortalecem a empresa na negociação.
